Il trapianto allogenico: le novità più importanti
1. Il condizionamento del ricevente: dosi alte, dosi medie, dosi piccole. Il condizionamento del ricevente (attraverso irradiazione totale corporea –TBI- e chemioterapia) è stato da sempre impiegato a dosi elevate per eliminare la malattia leucemica dal midollo osseo, distruggendo sia le CSE sane sia quelle leucemiche (perché pure le cellule leucemiche derivano da una CSE, anche se malata). Una irradiazione totale comporta effetti letali se non è seguita da un trapianto di CSE sane: recentemente è stata introdotto un protocollo di condizionamento a dosi ridotte.
2. L’effetto trapianto verso leucemia. È ormai accettato e accertato che la guarigione dalla leucemia si compie non solo per la chemio-radioterapia, alla quale il paziente viene sottoposto prima del trapianto, ma anche per un effetto biologico denominato Graft versus Leukemia (GvL), cioè per azione delle cellule trapiantate contro la leucemia, esercitato dalle CSE trapiantate sulle cellule leucemiche del paziente. La GvL si accompagna purtroppo alla malattia trapianto contro ospite (GvHD, Graft versus Host Disease), che può presentarsi in forme più o meno gravi: non si è ancora riusciti a disgiungere le due reazioni in modo soddisfacente.
3. L’impiego con sempre maggiore successo di donatori non consanguinei selezionati tramite i Registri Internazionali. Il Registro Nazionale Donatori (IBMDR), collegato con un network mondiale detto BMDW (Bone Marrow Donors World Wide) ha sede a Genova all’Ospedale Galliera. Il Registro ha svolto dal 1989, anno di costituzione, un ruolo cruciale nella selezione dei donatori italiani e stranieri per pazienti di tutto il mondo. La probabilità per un paziente italiano di trovare un donatore idoneo è passata dal 10% nel 1992 al 40% nel 1995, all’attuale 46%. Questo grazie anche al lavoro di ADMO, che in questi ultimi 10 anni ha dato grande impulso a tale attività.
4. Una selezione diversa dei donatori. È importante caratterizzare le incompatibilità: si tratta di classificare le diversità genetiche (HLA) fra donatore e ricevente non consanguinei, non solo in base al numero (quantità) ma anche al tipo (qualità) di eventuali differenze. Alcuni studi dimostrerebbero che esistono incompatibilità con diverso peso sull’esito del trapianto. Se le conclusioni di questi lavori verranno confermate, potrebbero portare a una modifica sostanziale dei metodi di identificazione dei donatori.
5. Primi successi con i donatori familiari non compatibili. Il 60-70% dei pazienti non trova all’interno della famiglia il donatore idoneo. Da qui la necessità di ricorrere a donatori volontari. Comunque, soltanto la metà dei pazienti trova, tra non consanguinei, il donatore compatibile in tempi utili con il decorso della malattia. Ecco allora la necessità di allargare la scelta dei potenziali donatori anche ai familiari parzialmente incompatibili. Si stanno ottenendo risultati molto incoraggianti in questo campo
6. Impiego di cellule diverse da quelle staminali emopoietiche. È stata attivata da poco più di un anno una collaborazione con un laboratorio americano di biotecnologia per l’utilizzo di cellule staminali mesenchimali nel trapianto di midollo osseo allogenico. Le cellule staminali mesenchimali si differenziano in cellule del tessuto osseo (osteoblasti), cartilagineo, muscolare, adiposo, tendini e cellule stromali. Le cellule stromali costituiscono il microambiente in cui vivono le cellule staminali emopoietiche. I primi dati sono estremamente incoraggianti sia in termini di recupero ematologico, sia di reazioni di rigetto (praticamente assenti). Se questi primi dati verranno confermati sarebbe un altro importante passo in avanti sia per i trapianti compatibili, sia per quelli parzialmente incompatibili.
7. L’aumento dei limiti di età. Il rischio trapianto è stato ridotto in modo considerevole con il passare degli anni. Oggi è consentito proporre il trapianto a pazienti al di sopra dei 45 anni, età che fino a poco tempo fa veniva considerata come limite superiore. Di conseguenza si assiste oggi a un significativo aumento del numero di pazienti che possono beneficiare della procedura, anche perché, in molti tumori del sangue, l’età media di insorgenza è oltre i 60 anni.
